Prostatos vėžys

Prostatos vėžys
Mikroskopinis visos prostatos preparatas. Kairėje pusėje matomas apvalios formos, neaiškiomis ribomis navikas.
ICD-10	C61
ICD-9	185
LigųDB	10780

Prostatos vėžys – piktybinė prostatos liga, dažniausia vyrams diagnozuojama vėžio forma. Beveik visais atvejais tai yra prostatos adenokarcinoma, kylanti iš liaukinio prostatos audinio ląstelių. Prostatos vėžys diagnozuojamas dažnai, tačiau tik nedidelei daliai pacientų sukelia simptomus, todėl ne visuomet turi būti gydomas.

Epidemiologija

Sergamumas prostatos vėžiu Lietuvoje didėja, per metus nustatoma apie 2000 naujų atvejų. Pasaulyje sergamumas labai nevienodas, Europoje jis yra nuo 90/100 000 Švedijoje iki 35/100 000 Ispanijoje. Didžiausias yra sergamumas JAV, jis sudaro 125/100 000 vyrų. Dėl didėjančio profilaktinių tyrimų skaičiaus ypač daugėja ankstyvų prostatos vėžio formų, jis nustatomas anksčiau. Sergamumas ir ligotumas didėja, kadangi daugėja vyresnio amžiaus vyrų. Išsivysčiusiose šalyse vyro rizika susirgti prostatos vėžiu gyvenimo metu sudaro net 40%, tačiau mažiau nei 10% liga pasireiškia simptomais ir tik 3% yra mirties priežastis. Tikimybė mirti dėl kitų priežasčių, ypač širdies ir kraujagyslių ligų, yra kur kas didesnė.

Rizikos faktoriai ir prevencija

• Amžius yra pagrindinis rizikos faktorius
• Paveldimumas, prostatos vėžio atvejai šeimoje: tėvui arba broliui diagnozuotas prostatos vėžys padidina riziką susirgti maždaug du kartus
• Yra duomenų apie apsaugantį (daug turi soja) ir (daug yra pomidoruose) poveikį.
• Paveldimi genetiniai pakitimai () padidina riziką susirgti
• Lėtinis ir kitos uždegiminės prostatos ligos, taip pat kai kurios lytiniu būdų perduodamos ligos dėl uždegiminio proceso prostatoje padidina prostatos vėžio riziką
• sumažina riziką susirgti prostatos vėžiu

Simptomai

Ankstyvų stadijų prostatos vėžys paprastai niekada nesukelia simptomų. Beveik visais atvejais ligos simptomai panašūs į gerybinės prostatos hiperplazijos:

• Dažnas šlapinimasis
• Šlapinimasis naktį ()
• Skausmingas, nemalonus šlapinimasis
• Kraujo pėdsakai šlapime ()
• Seksualinės funkcijos sutrikimai, apsunkinta erekcija ir ejakuliacija

Pažengusių stadijų vėžys sukelia įvairius simptomus, priklausomai nuo metastazių vietos. Dažniausiai prostatos vėžys plinta į kaulus, todėl ligoniai skundžiasi kaulų skausmais.

Diagnostika

Ankstyva diagnostika ir profilaktiniai tyrimai

Kadangi prostatos vėžiui būdinga lėtinė ligos eiga, nėra patikimų duomenų, kad ankstyvi profilaktiniai tyrimai prailgina ligonių išgyvenamumą. Praktikoje yra taikomas (PSA) nustatymas kraujyje. Daugėja duomenų, kad ankstyvas šio tyrimo taikymas yra priežastis nereikalingoms prostatos biopsijos ir netgi , kurios turi komplikacijas, o ligonių išgyvenamumas kontroliuojant PSA neprailgėja. Greta PSA nustatymo atliekamas : prostatos apčiuopa per tiesiąją žarną. Tiek JAV, tiek Europos rekomendacijose siūloma prostatos diagnostinius tyrimus atlikti ne jaunesniame nei 40 metų amžiuje. PSA tyrimas atliekamas kas 2 metus, esant padidėjimui intervalą galima sutrumpinti. Prostatos biopsija atliekama esant šiems kriterijams:

• PSA koncentracija >4 ng/L
• PSA koncentracijos staigus padidėjimas lyginant su prieš tai nustatyta verte
• Įtariant prostatos vėžį rektaliniu tyrimu

Aiškių rekomendacijų, kada reikia tirti ir kaip dažnai kontroliuoti PSA, nėra, 2012 metais JAV atliktas tyrimas parodė, kad PSA tyrimas neturi įtakos išgyvenamumui lyginant jį su šiuo tyrimu, atliekamu esant indikacijoms. 2014 metais paskelbti ERSPC tyrimo rezultatai, priešingai, rodo 22% mažesnį mirtingumą praėjus 11 metų periodiškai tirtų asmenų grupėje.

Prostatos biopsija

Prostatos biopsija atliekama ultragarso tyrimų kontrolėje. Jos metu turėtų būti paimama 10–12 audinio mėginių. Po procedūros rekomenduojama skirti antibiotikus. Prieš biopsiją atliekama vietinė anestezija, kas padaro procedūrą beveik neskausmingą. Biopsija gali būti atliekama tiek ligoninėje, tiek ir ambulatoriškai.

Kiti tyrimai

• Transrektalinis (per tiesiąją žarną atliekamas) ultragarsinis tyrimas gali suteikti papildomos informacijos
• yra jautriausias vaizdinis tyrimas prostatos vėžio diagnostikai
• Esant kaulų skausmams patvirtinus prostatos vėžio diagnozę atliekama skeleto ieškant kaulų metastazių

Klasifikacija

Stadija

Prostatos vėžio stadija nustatoma pagal TNM klasifikaciją. T stadija nustatoma endoskopiniu ultragarso tyrimu, esant T3-T4 įtarimui atliekamas . Stadija T1-2 N0 M0 dažnai apibrėžiama kaip ankstyvos stadijos prostatos vėžys. Stadija T3-4 N0 M0 vadinama vietiškai išplitusiu vėžiu. Esant limfinių mazgų pažeidimui arba metastazėms kalbama apie išplitusią ligą.

Taip pat prognozės ir naviko agresyvumo nustatymui plačiai naudojama Gleasono gradavimo sistema.

Rizikos grupės

Ankstyvų stadijų prostatos vėžys skirstomas į rizikos grupes, kurios parodo ligos atsinaujinimo tikimybę:

• Maža rizika: Gleasono laipsnis <7, PSA <10 ng/L, TNM stadija cT1c, cT2a
• Vidutinė rizika: Gleasono laipsnis 7, PSA 10-20 ng/L, TNM stadija cT2b
• Didelė rizika: PSA >20 ng/L, Gleasono laipsnis >7, PSA >20 ng/L, TNM stadija T2c

Gydymas

Neišplitusi liga

Aktyvus stebėjimas

Esant neišplitusiai ligai, kuri nesukelia simptomų, galima ligą stebėti. Šiuo atveju svarbiausia apsispręsti, ar gydymas reikalingas, tam įvertinama vėžio rizika, paciento gretutinės ligos ir jo nuomonė. Didžioji dalis ligonių turinčių mažos rizikos navikus net ir negydomi miršta ne nuo prostatos vėžio, o dėl kitų priežasčių, apie tai gydytojas turi informuoti pacientą. Aktyvus stebėjimas siūlytinas tais atvejais, kai:

• PSA <10 ng/L
• Gleasono laipsnis <7
• T1c, T2a stadijos
• Navikas randamas mažiau nei 3 biopsijos mėginiuose
• Biopsijos audinyje randama mažiau nei 50% naviko ląstelių

Pasirinkus stebėjimo taktiką rekomenduojama kas 3 mėnesius atliekamas PSA tyrimas, rektalinis tyrimas, taip pat kas 12–18 mėnesių rekomenduojama kartoti biopsijas. Tyrimai rodo, kad esant šiai situacijai ir mažos rizikos navikams beveik visi ligoniai miršta dėl kitų priežasčių, ne dėl prostatos vėžio, todėl reikia gerai pasverti gydymo sukeliamų komplikacijų riziką.

Operacija

Pirmojo pasirinkimo gydymas sergant neišplitusiu prostatos vėžiu yra radikali . Operacijos tikslas yra pašalinti naviką sveikų audinių ribose. Gali būti taikoma , atvira operacija. Operacijos metu vidutinės ir didelės rizikos navikams gali būti pašalinami limfiniai mazgai. Dažniausios komplikacijos yra ir erekcijos sutrikimai. Operacijos metu mirties rizika siekia iki 2%.

Radioterapija

Radioterapija taip pat laikoma standartiniu prostatos vėžio gydymo metodu. Tyrimai rodo, jog standartinė spindulių dozė turėtų būti ne mažesnė kaip 70 Gy, jei taikoma perkutaninė radioterapija. Esant vidutinei ar didelei ligos rizikai po spindulinio gydymo 2–3 metus reikia skirti hormonų terapiją, kadangi ji prailgina ligonių išgyvenamumą.

Kaip alternatyva švitinimui per odą gali būti taikoma , ypač esant mažos rizikos vėžiui.

Prostatos brachiterapija – tai šiuolaikinis ir modernus prostatos vėžio gydymas jonizuojančiąja spinduliuote,kai jonizuojančios spinduliuotės šaltiniai (sėklos) patalpinami priešinėje liaukoje. Prostatos brachiterapijoje naudojami I-125 labai mažo dydžio šaltiniai, kurių dydis yra 4,5mm, o skersmuo 0,8mm. I-125 skildamas skleidžia spinduliuotę apie 60 dienų ir tokiu būdu naikina navikines ląsteles. Palyginti su išorine spinduline terapija (švitinimu) dozė navike būna didesnė (nuo 145Gy iki 190Gy), o aplinkiniai audiniai spinduliuotės veikiami mažiau. Taikant prostatos brachiterapiją, navikui galima skirti didesnę dozę nei nuotolinės spindulinės terapijos būdu.

Ilgalaikio ligonių stebėjimo duomenimis, pacientų išgyvenimo be ligos atkryčio rezultatai po brachiterapijos ir radikalios prostatektomijos nesiskiria. Po priešinės liaukos brachiterapijos vėlyvųjų komplikacijų atsiranda retai.

Esant pažengusiam prostatos vėžiui galima taikyti suderintą spindulinį gydymą, kaip dozės padidinimui naudojama išorinio spindulinio gydymo ir didelės dozės galios brachiterapijos derinys.

Brachiterapija gali buti taikoma recidyvavusio prostatos vėžio gydymui po spindulinės terapijos.

Vietiškai išplitusi liga

Operacija

Prostatektomija – prostatos pašalinimo operacija šiuo atveju yra pasirinkimo gydymo metodas. Ligoniams rekomenduojama atlikti lifinių mazgų pašalinimo operaciją, pagal jos rezultatus (ligos pažeistų limfinių mazgų skaičių) vėliau sprendžiama dėl tolesnės gydymo taktikos. Taip pat išplėstinė limfinių mazgų pašalinimo operacija būtina esant T3 stadijos navikui. Po operacijos nenustačius limfinių mazgų pažeidimo papildomas gydymas hormonų terapija esant vietiškai išplitusiai ligai nėra būtinas.

Radioterapija

Per odą atliekama radioterapija skiriama kartu su hormonų terapija (trejus metus po švitinimo) yra gydymo standartas vietiškai pažengusiam prostatos vėžiui. Kaip ir vietiškai apribotam prostatos vėžiui, būtinas apšvitinimas mažiausiai 70–80 Gy doze. Hormonų terapija gali būti skiriama arba po radioterapijos, arba prieš ir po radioterapiją. Esant pT3 stadijai rekomenduojamas adjuvantinis gydymas radioterapija po operacijos. Taip pat radioterapiją galima taikyti ir esant ankstesnėms stadijoms, kai chirurginis gydymas nepašalina viso auglio – pjūvis yra per naviką.

Prostatos brachiterapijos metu prostata spinduliuojama labai lokaliai, iš vidaus, todėl galima realizuoti labai tiksliai daug didesnę dozė. Prostatos brachiterapija gali būti naudojant radioaktyvius implantus arba pritaikant specialias adatas. Šis gydymo metodas gali būti savarankiškas arba derinamas su išorine spinduline terapija.

Hormonų terapija

Neatliekant operacijos ir neskiriant radioterapijos viena iš gydymo galimybių lieka . Prostatos vėžio ląstelės dažniausiai yra priklausomos nuo stimuliacijos hormonais (), be jų poveikio naviko augimas sustoja ar ženkliai sulėtėja. Tuo pagrįsta hormonų terapija, vaistais arba chirurginiais metodais sumažinant testosterono koncentraciją. Paprastai per keletą metų gydymo prostatos vėžys tampa atsparus ir nepriklausomas nuo hormonų poveikio. Hormonų terapija esant vietiškai apribotai ar vietiškai išplitusiai ligai prailgina laiką iki ligos progresavimo, tačiau neturi įtakos bendram išgyvenamumui. Gali būti taikomi tokie hormonų terapijos metodai:

• : sėklidžių pašalinimo operacija, šitaip pašalinant testosterono šaltinį
• yra vaistai, kurie blokuoja testosterono receptorius. Dažniausiai skiriami antiandrogenai yra , ,
• GnRH agonistai (LHRH agonistai) skatina liuteinizuojančio hormono sekreciją, tačiau hormono rezervai greitai išsenka ir jo koncentracija sumažėja, todėl atitinkamai mažėja ir testosterono sekrecija. Šios grupės vaistai yra , , .
• yra inhibitorius, kuris prisijungęs prie šio fermento slopina testosterono sintezę

Metastazavusi liga

Hormonų terapija yra pirmojo pasirinkimo gydymo metodas esant išplitusiai ligai. Ligai progresuojant arba atsinaujinus hormonų terapijos fone tiriama testosterono koncentracija kraujo serume. Jei ji pakankamai maža, prostatos vėžys vadinamas atspariu hormonų terapijai. Šioje situacijoje ligoniai gali būti gydomi chemoterapija. Nėra įrodymų, kad chemoterapiją pradėjus anksti ir nesant ligos simptomų ligoniams ji atneša naudą ir prailgina išgyvenamumą. Pirmojo pasirinkimo vaistas yra kombinacijoje su . Gydymas chemoterapija turi kur kas daugiau nepageidaujamų poveikių nei hormonų terapija. Negalint skirti chemoterapijos ar pacientui atsisakius jos, galimas gydymas ar .

Kaulų metastazių gydymas

Kaulai yra dažniausia prostatos vėžio metastazių vieta, o kaulų skausmai ir lūžiai yra vienas dažniausių simptomų esant pažengusiai ligai. Kaulų metastazės gali būti efektyviai gydomos:

• Radioterapija, apšvitinant pažeistas vietas, efektyviai sumažina skausmą ir ligos progresavimą
• Radionuklidai Ra 223, Stroncis 89, Samaris 153, suleisti į kraują prisijungia prie metastazių kauluose ir vietiškai spinduliuoja pažeistą sritį.
• yra efektyvūs gydant kaulų skausmus ir padeda išvengti lūžių

Efektyvus kaulų metastazių gydymui ir sumažinant lūžių riziką yra inhibitorius, monokloninis antikūnas

Šaltiniai

1. Vėžio informacijos centras, VUOI
2. Haas et al. The worldwide epidemiology of prostate cancer: perspectives from autopsy studies. Can J Urol 2008;15(1):3866-71.
3. Bott et al. Prostate cancer management: (1) an update on localised disease. Postgrad Med J 2003;79(936):575-80.
4. Johns et al. A systematic review and meta-analysis of familial prostate cancer risk. BJU Int 2003;91(9):789-94.
5. Ozasa et al. Serum phytoestrogens and prostate cancer risk in a nested case-control study among Japanese men. Cancer Sci 2004;95(1):65-71.
6. Etminan et al. The role of tomato products and lycopene in the prevention of prostate cancer: a meta-analysis of observational studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13(3):340-5.
7. Thompson et al. Finasteride decreases the risk of prostatic intraepithelial neoplasia. J Urol 2007;178(1):107-9.
8. Schröder et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. The New England journal of medicine 2009;360(13):1320-8.
9. Bryant et al. Screening for prostate cancer: an update. Eur Urol 2008;53(1):37-44.
10. Schröder et al. Early detection of prostate cancer in 2007. Part 1: PSA and PSA kinetics. Eur Urol 2008;53(3):468-77.
11. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Prostate Cancer Early Detection. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2007. Fort Washington: NCCN; 2007.
12. J Natl Cancer Inst. 2012 Jan 18;104(2):125-32. doi: 10.1093/jnci/djr500. Epub 2012 Jan 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22228146
13. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Schröder, Fritz H et al. The Lancet, Volume 384, Issue 9959, 2027 - 2035
14. Turkeri et al. Transrectal ultrasonography versus digitally guided prostate biopsies in patients with palpable lesions on digital rectal examination. Br J Urol 1995;76(2):184-6.
15. Hara et al. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging (DCE-MRI) is a useful modality for the precise detection and staging of early prostate cancer. Prostate 2005;62(2):140-7.
16. D’Amico et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280(11):969-74.
17. Klotz et al. Active surveillance for prostate cancer: for whom? Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005;23(32):8165-9.
18. Dall’Era et al. Active surveillance for the management of prostate cancer in a contemporary cohort. Cancer 2008;112(12):2664-70.
19. Bill-Axelson et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. The New England journal of medicine 2005;352(19):1977-84.
20. Heidenreich et al. European Association of Urology (EAU). EAU guidelines on prostate cancer. Arnhem: EAU; 2007.
21. Dearnaley et al. Escalated-dose versus standard-dose conformal radiotherapy in prostate cancer: first results from the MRC RT01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2007;8(6):475-87.
22. Pilepich et al. Androgen suppression adjuvant to definitive radiotherapy in prostate carcinoma--long-term results of phase III RTOG 85-31. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(5):1285-90.
23. Saito et al. Outcomes of locally advanced prostate cancer: a single institution study of 209 patients in Japan. Asian J Androl 2006;8(5):555-61.
24. Widmark A, Klepp O, Solberg A, Damber JE, Angelsen A, Fransson P, Lund JA, Tasdemir I, Hoyer M, Wiklund F, Fossa SD. Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Lancet 2009;373(9660):301-8.
25. Studer et al. Immediate or deferred androgen deprivation for patients with prostate cancer not suitable for local treatment with curative intent: European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Trial 30891. J Clin Oncol 2006;24(12):1868-76.
26. Tannock et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004;351(15):1502-12.

Nuorodos

• Papildoma informacija apie prostatos vėžį